Naam en voornaam: * Om in te schrijven moet je:
Geboortedatum:                             *

  • lid zijn van VVW-Duiken

  • beschikken over een geldig medisch attest

  • minstens Duiker 1-ster zijn en minstens 10 gelogde duiken
  mannelijk vrouwelijk  *
Club:
VVW lid/brevetnummer: *  
Straat: *  
Nummer: *
Bus:
Postcode: *
Gemeente: *
Telefoon privé:
Telefoon werk:  
GSM:
e-mailadres: **
Hoogst behaald brevet: *
Datum homologatie:                             *
Dieptekwalificatie: *  
Aantal duiken:   *  
Ervaring zeeduiken: JA NEEN *  
Ervaring bootduiken: JA NEEN *  
Reeds duikkamp gevolgd te Niolon: JA NEEN *  

Ondergetekende verklaart de algemene voorwaarden van de zeestage Niolon te kennen en te aanvaarden. *

* vereiste invoervelden
** zonder geldig e-mailadres kan dit formulier niet gepost worden!
*** Gelieve een voorschot van € 95,00 of het totale bedrag van € 395,00 over te schrijven op rekeningnummer 777-5938554-96 of IBAN: BE65 7775 9385 5496, BIC: GKCCBEBB van VVW-Duiken vzw te B-2050 Antwerpen met vermelding van uw naam en "Stage Niolon 2010”.

Datum van betaling van het voorschot geldt als datum van inschrijving.

Het volledig bedrag dient betaald te zijn vóór 1 september 2010.